RN 395/2016: Guia Completo sobre Atendimento em Livre Escolha

O que é a RN 395/2016

A Resolução Normativa nº 395, publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 7 de novembro de 2016, estabelece os procedimentos para atendimento em livre escolha quando o plano de saúde não possui rede credenciada disponível.

Esta norma garante ao beneficiário o direito de buscar atendimento fora da rede credenciada da operadora, com reembolso, quando houver indisponibilidade de prestadores, distância excessiva ou ausência de profissionais especializados.

Quando a RN 395 se aplica

O beneficiário pode solicitar atendimento em livre escolha nas seguintes situações:

• Inexistência de prestador credenciado para o procedimento solicitado
• Distância superior aos limites estabelecidos pela ANS entre a residência do beneficiário e o prestador mais próximo
• Ausência de horários disponíveis que comprometam os prazos máximos de atendimento
• Negativa de atendimento por parte dos prestadores credenciados
• Urgência ou emergência quando não houver prestador disponível

Prazos e procedimentos obrigatórios

Para o beneficiário

O beneficiário deve solicitar autorização prévia à operadora antes de realizar o procedimento, exceto em casos de urgência e emergência.

Documentação necessária:

• Solicitação médica com indicação do procedimento
• Justificativa da necessidade de atendimento fora da rede
• Orçamento do prestador escolhido (quando aplicável)

Para a operadora

A operadora tem 5 dias úteis para responder à solicitação, devendo:

• Autorizar o atendimento em livre escolha
• Disponibilizar prestador credenciado adequado
• Apresentar justificativa técnica fundamentada em caso de negativa

A ausência de resposta no prazo é considerada autorização tácita.

Regras de reembolso

Quando o atendimento em livre escolha é autorizado, o reembolso segue estas diretrizes:

Valores de referência:

• A operadora deve reembolsar com base na Tabela de Referência registrada na ANS
• O valor não pode ser inferior ao praticado com os prestadores credenciados
• Eventuais diferenças entre o valor cobrado e o reembolsado ficam a cargo do beneficiário

Prazo de pagamento:

• 30 dias corridos após a entrega completa da documentação
• Atrasos sujeitam a operadora a multas e correção monetária

Documentos necessários:

• Nota fiscal ou recibo do serviço prestado
• Relatórios médicos e exames realizados
• Autorização prévia (quando aplicável)
• Comprovante de pagamento

Impactos práticos para clínicas

Oportunidades

Clínicas não credenciadas podem atender beneficiários de planos de saúde quando:

• Oferecem especialidades ou procedimentos indisponíveis na rede credenciada
• Estão localizadas em regiões com baixa cobertura
• Possuem tecnologia ou tratamentos diferenciados

Procedimentos recomendados

Antes do atendimento:

• Confirme que o paciente possui autorização prévia da operadora
• Forneça orçamento detalhado com códigos TUSS dos procedimentos
• Explique claramente os valores e condições de reembolso

Durante o atendimento:

• Registre todos os procedimentos realizados com códigos padronizados
• Mantenha prontuário completo e documentação detalhada
• Emita relatórios médicos claros e objetivos

Após o atendimento:

• Forneça nota fiscal ou recibo com dados completos
• Entregue todos os documentos necessários ao reembolso
• Mantenha cópias para eventuais contestações

Situações de urgência e emergência

Em casos de urgência e emergência, a RN 395 estabelece que:

• Não é necessária autorização prévia
• O reembolso é obrigatório quando não há rede credenciada disponível
• A operadora deve ser comunicada em até 72 horas após o atendimento
• Os prazos de reembolso permanecem os mesmos

Esta regra protege o beneficiário em situações críticas e garante que clínicas possam atender sem burocracia prévia.

Negativas e contestações

A operadora pode negar o atendimento em livre escolha quando:

• Há prestador credenciado disponível e adequado
• O procedimento não está coberto pelo plano contratado
• Não houve solicitação prévia em casos não emergenciais

Direitos do beneficiário:

• Recurso à operadora em segunda instância
• Reclamação na ANS através do portal ou telefone 0800 701 9656
• Ação judicial para garantia de direitos

Dicas para gestão eficiente

Para clínicas que atendem por livre escolha:

• Padronize processos de documentação e cobrança
• Capacite a equipe sobre os procedimentos e prazos da RN 395
• Mantenha tabela de preços atualizada com códigos TUSS
• Use sistemas de gestão que facilitem o controle de reembolsos e documentação
• Estabeleça comunicação clara com pacientes sobre valores e condições

Um sistema de gestão adequado, como os oferecidos por soluções especializadas em clínicas de saúde, pode automatizar grande parte desses processos e reduzir erros no faturamento.

Conclusão

A RN 395/2016 equilibra os direitos dos beneficiários com as responsabilidades das operadoras, criando oportunidades para clínicas que oferecem serviços diferenciados. Conhecer profundamente esta norma permite tanto melhor atendimento aos pacientes quanto gestão financeira mais eficiente da clínica.