Auditoria TISS: O Que É, Como Funciona e Como Se Preparar

O Que É Auditoria TISS

A auditoria TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) é o processo pelo qual operadoras de planos de saúde verificam se os prestadores de serviços médicos estão seguindo corretamente os padrões estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Esse padrão define como as informações sobre atendimentos, procedimentos e cobranças devem ser organizadas e transmitidas entre clínicas, hospitais, laboratórios e operadoras de saúde.

Por Que a Auditoria TISS Existe

A ANS tornou o padrão TISS obrigatório em 2008 para resolver problemas crônicos no setor:

• Falta de uniformização nas informações enviadas
• Dificuldade de análise e processamento de guias
• Divergências na descrição de procedimentos
• Atrasos nos pagamentos por documentação inadequada

Atualmente, qualquer prestador credenciado a operadoras de saúde precisa seguir o TISS. A auditoria verifica se isso está acontecendo corretamente.

Tipos de Auditoria TISS

Auditoria Analítica

Realizada remotamente, analisa a documentação enviada pela clínica: guias, relatórios, prontuários digitalizados. É o tipo mais comum e acontece antes do pagamento.

Auditoria Operacional

O auditor visita presencialmente a clínica para verificar:

• Instalações físicas
• Equipamentos declarados
• Prontuários originais
• Processos de atendimento
• Qualificação da equipe

Auditoria de Contas Médicas

Foca especificamente nos valores cobrados, conferindo se os procedimentos realizados correspondem aos códigos da Tabela TISS e se os valores estão dentro do contratado.

Principais Pontos Verificados

As auditorias TISS concentram-se em aspectos específicos:

1. Preenchimento correto das guias

• Todos os campos obrigatórios completados
• Códigos de procedimento corretos (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar)
• Datas e horários precisos
• Assinaturas digitais ou físicas quando necessário

2. Correspondência entre documentos

• Guia TISS corresponde ao prontuário
• Procedimentos realizados estão documentados
• Materiais cobrados foram realmente utilizados

3. Justificativas clínicas

• Indicação adequada para procedimentos complexos
• Relatórios médicos quando exigidos
• Documentação de urgência/emergência

4. Prazos de envio

• Guias enviadas dentro do prazo contratual
• Versão correta do padrão TISS sendo utilizada

Motivos Comuns de Glosa

Segundo dados do setor, cerca de 15% a 25% das cobranças sofrem algum tipo de glosa. As razões mais frequentes:

• Documentação incompleta ou ilegível (30-40% das glosas)
• Códigos incorretos ou desatualizados (20-25%)
• Falta de justificativa clínica (15-20%)
• Procedimentos não autorizados previamente (10-15%)
• Erros de digitação em campos obrigatórios (10%)

Como Se Preparar Para Auditoria TISS

Mantenha a Documentação Organizada

• Arquive prontuários por no mínimo 5 anos (prazo mínimo do CFM)
• Garanta que cada atendimento tenha registro completo
• Digitalize documentos físicos com boa qualidade
• Implemente rotina de backup regular

Treine Sua Equipe

• Capacite quem preenche as guias TISS
• Atualize a equipe sobre mudanças no padrão
• Estabeleça checklist de preenchimento obrigatório
• Realize auditorias internas mensalmente

Use a Versão Correta do Padrão

A ANS atualiza o padrão TISS periodicamente. Em 2024, a versão vigente é a 4.04.00. Verifique:

• Qual versão sua operadora exige
• Se seu sistema está atualizado
• Prazos de transição entre versões

Implemente Controles Internos

Crie processos que minimizem erros:

• Revisão dupla: uma pessoa preenche, outra revisa
• Validação automática: sistemas que alertam campos vazios ou inválidos
• Acompanhamento de glosas: planilha com motivos e ações corretivas
• Indicadores de qualidade: taxa de glosa, tempo de pagamento, reenvios

Respondendo a Uma Auditoria

Quando sua clínica for auditada:

Antes da visita:

• Separe toda documentação solicitada antecipadamente
• Confira se prontuários estão completos e legíveis
• Prepare lista de equipamentos e profissionais

Durante a auditoria:

• Disponibilize espaço adequado para o auditor trabalhar
• Responda objetivamente às perguntas
• Anote todas as não conformidades apontadas
• Não altere documentos durante o processo

Depois:

• Elabore plano de ação para não conformidades
• Implemente correções no prazo estabelecido
• Documente todas as melhorias realizadas

Recursos Contestáveis

Se discordar de uma glosa, você pode contestar formalmente:

1. Reúna documentação que comprove seu ponto
2. Elabore recurso fundamentado tecnicamente
3. Envie dentro do prazo (geralmente 15 a 30 dias)
4. Acompanhe o protocolo até conclusão

Dados mostram que recursos bem fundamentados têm taxa de sucesso entre 40% e 60%.

Tecnologia Como Aliada

Sistemas de gestão especializados reduzem significativamente erros no padrão TISS:

• Preenchimento automático de campos obrigatórios
• Validação de códigos em tempo real
• Geração de XML no padrão correto
• Alertas de pendências antes do envio
• Relatórios de auditoria preventiva

Clínicas que utilizam software especializado, como o Clinz, reportam redução de até 70% nas glosas relacionadas a erros de preenchimento.

Conclusão Prática

A auditoria TISS não precisa ser um problema. Com organização, processos definidos e tecnologia adequada, sua clínica pode:

• Reduzir glosas em até 80%
• Acelerar recebimentos das operadoras
• Diminuir retrabalho administrativo
• Focar mais no atendimento ao paciente

Comece implementando auditorias internas mensais e treinando sua equipe. Os resultados aparecem em 2 a 3 meses.