Auditoria TISS: O Que É, Como Funciona e Como Se Preparar

O Que É Auditoria TISS

A auditoria TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) é o processo de verificação e validação das informações enviadas por prestadores de serviços de saúde às operadoras de planos. O padrão TISS foi estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em 2008 para padronizar a comunicação entre clínicas, hospitais e operadoras.

Durante a auditoria, as operadoras analisam se os procedimentos realizados estão:

• Devidamente autorizados
• Compatíveis com o diagnóstico apresentado
• Codificados corretamente segundo a TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar)
• Dentro dos limites contratuais estabelecidos
• Acompanhados da documentação necessária

Como Funciona o Processo de Auditoria

A auditoria TISS ocorre em diferentes momentos e pode ser prévia, concorrente ou retrospectiva.

Auditoria Prévia: Acontece antes da realização do procedimento, quando a clínica solicita autorização à operadora. O auditor avalia se há cobertura contratual e se a solicitação está justificada clinicamente.

Auditoria Concorrente: Ocorre durante a internação ou tratamento. Comum em casos de alta complexidade, quando o auditor acompanha a evolução do paciente para validar a necessidade de cada procedimento.

Auditoria Retrospectiva: Realizada após a execução dos serviços, quando a operadora analisa as contas médicas já enviadas. É nesta fase que acontecem a maioria das glosas.

Principais Motivos de Glosa

Segundo dados do setor, entre 5% e 15% das contas médicas sofrem algum tipo de glosa. Os motivos mais frequentes incluem:

1. Erros de Codificação

• Uso de códigos TUSS desatualizados
• Códigos incompatíveis com o diagnóstico (CID-10)
• Procedimentos descritos incorretamente

2. Documentação Incompleta

• Falta de relatórios médicos
• Ausência de justificativa clínica
• Prontuários ilegíveis ou incompletos
• Assinatura e carimbo do profissional faltando

3. Problemas Contratuais

• Procedimentos não cobertos pelo plano
• Carências não cumpridas
• Limites de utilização ultrapassados

4. Falhas Administrativas

• Solicitação de autorização extemporânea
• Dados cadastrais do beneficiário incorretos
• Prazos de envio não respeitados

Documentação Essencial para Evitar Glosas

Para uma auditoria bem-sucedida, sua clínica deve manter organizados:

• Guias TISS preenchidas corretamente em todos os campos obrigatórios
• Relatórios médicos detalhados, explicando a indicação clínica de cada procedimento
• Prontuários completos com evolução diária em internações
• Termos de consentimento assinados pelo paciente
• Autorizações prévias para procedimentos que exigem
• Laudos de exames que justifiquem os procedimentos realizados

Como Preparar Sua Clínica

Invista em Capacitação

Treine sua equipe administrativa e assistencial sobre o padrão TISS. Profissionais que entendem a importância do preenchimento correto cometem menos erros.

Mantenha os Sistemas Atualizados

A ANS atualiza o padrão TISS periodicamente. A versão 4.03.02, por exemplo, trouxe mudanças importantes em 2023. Certifique-se de que seu sistema está compatível com a versão vigente.

Crie Protocolos Internos

Estabeleça rotinas para:

• Conferência de guias antes do envio
• Verificação de autorizações
• Revisão de prontuários
• Acompanhamento de prazos

Monitore Indicadores

Acompanhe mensalmente:

• Taxa de glosa (percentual e valor)
• Principais motivos de glosa
• Tempo médio de recebimento
• Taxa de sucesso em recursos

Como Contestar Glosas Indevidas

Quando sua clínica discordar de uma glosa, é possível recorrer. O processo inclui:

1. Análise técnica da glosa para identificar se é procedente
2. Reunião de documentação adicional que comprove a necessidade do procedimento
3. Envio do recurso dentro do prazo estabelecido pela operadora (geralmente 15 a 30 dias)
4. Acompanhamento da resposta
5. Recurso à ANS se a operadora não aceitar contestações legítimas

Dados do setor indicam que entre 30% e 40% das glosas contestadas são revertidas quando há documentação adequada.

Tendências e Tecnologia

A auditoria TISS está cada vez mais automatizada. Operadoras utilizam sistemas que cruzam dados automaticamente, identificando inconsistências em segundos. Isso torna ainda mais crítico o envio de informações precisas.

Por outro lado, essa mesma tecnologia beneficia clínicas que adotam sistemas de gestão integrados. Softwares especializados, como o oferecido pela Clinz, podem validar guias antes do envio, reduzindo drasticamente erros de preenchimento.

Checklist Prático

Antes de enviar qualquer guia TISS, verifique:

• [ ] Todos os campos obrigatórios preenchidos
• [ ] Códigos TUSS atualizados e compatíveis com o CID-10
• [ ] Autorização prévia anexada (quando necessário)
• [ ] Relatório médico detalhado e assinado
• [ ] Dados cadastrais do beneficiário corretos
• [ ] Documentos complementares anexados
• [ ] Prontuário completo e legível

Conclusão

A auditoria TISS não precisa ser fonte de estresse para sua clínica. Com processos bem estabelecidos, equipe treinada e documentação adequada, é possível reduzir significativamente as glosas e melhorar o fluxo de caixa.

Investir em qualidade de informação não apenas evita perdas financeiras, mas também fortalece o relacionamento com as operadoras e garante a sustentabilidade do seu negócio na área da saúde.