Auditoria TISS: O Guia Completo para Clínicas e Operadoras de Saúde

O que é Auditoria TISS

A auditoria TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) é o processo de verificação do cumprimento dos padrões estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para a comunicação entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos.

Desde 2008, o padrão TISS é obrigatório para todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores contratados ou credenciados. A auditoria garante que as informações sobre procedimentos, consultas e internações estejam sendo transmitidas corretamente.

Tipos de Auditoria TISS

Existem três modalidades principais de auditoria no contexto TISS:

Auditoria Operacional

Verifica se os sistemas de informação da clínica ou operadora estão configurados conforme os padrões técnicos do TISS. Inclui:

• Validação de layout dos arquivos XML
• Verificação de campos obrigatórios
• Conformidade com a versão vigente do padrão
• Integração entre sistemas internos

Auditoria Assistencial

Analisa a qualidade e adequação dos procedimentos realizados:

• Compatibilidade entre diagnóstico e tratamento
• Necessidade dos exames solicitados
• Tempo de internação justificado
• Conformidade com protocolos clínicos

Auditoria de Contas Médicas

Foca nos aspectos financeiros das cobranças:

• Valores cobrados versus tabela contratada
• Quantidade de procedimentos realizados
• Materiais e medicamentos utilizados
• Identificação de cobranças duplicadas

Principais Pontos Verificados na Auditoria

As auditorias TISS concentram-se em aspectos específicos que frequentemente geram não conformidades:

Dados cadastrais: CPF, CNS (Cartão Nacional de Saúde), dados do profissional executante e estabelecimento prestador devem estar corretos e atualizados.

Terminologia padronizada: A TISS exige o uso de:

• Tabela de procedimentos da ANS (TUSS)
• CID-10 para diagnósticos
• Codificação adequada de materiais e medicamentos

Documentação de suporte: Cada guia enviada deve ter respaldo em prontuário médico, com justificativas clínicas adequadas.

Preenchimento completo das guias: Campos obrigatórios vazios ou preenchidos incorretamente são causa frequente de glosas.

Impactos das Não Conformidades

Quando uma clínica não atende aos requisitos da auditoria TISS, enfrenta consequências diretas:

Glosas

Representam 15% a 30% do faturamento médio das clínicas, segundo dados do mercado de saúde suplementar. As principais causas:

• Falta de autorização prévia (25% das glosas)
• Erro no preenchimento de guias (20%)
• Documentação incompleta (18%)
• Códigos incorretos ou desatualizados (15%)

Penalidades Administrativas

A ANS pode aplicar multas que variam de R$ 5.000 a R$ 1 milhão, dependendo da gravidade e reincidência.

Perda de Credenciamento

Operadoras podem suspender ou cancelar contratos com prestadores que apresentam índices elevados de não conformidade.

Como Preparar Sua Clínica para Auditoria TISS

1. Mantenha o Sistema Atualizado

A ANS atualiza o padrão TISS periodicamente. A versão atual (4.03.00) entrou em vigor em janeiro de 2023. Certifique-se de que seu sistema está configurado para a versão mais recente.

2. Capacite a Equipe

Invista em treinamento contínuo para:

• Recepcionistas: coleta correta de dados cadastrais
• Profissionais de saúde: preenchimento adequado de prontuários
• Faturistas: conhecimento profundo das tabelas e códigos
• Gestores: compreensão dos indicadores de qualidade

3. Implemente Auditoria Interna

Realize verificações antes do envio das guias:

• Checklist de campos obrigatórios
• Validação de códigos TUSS
• Conferência de valores
• Revisão de justificativas clínicas

4. Organize a Documentação

Estabeleça protocolo para:

• Digitalização de documentos de suporte
• Armazenamento organizado por paciente e atendimento
• Backup regular dos dados
• Tempo de guarda conforme legislação (mínimo 5 anos)

5. Monitore Indicadores

Acompanhe mensalmente:

• Taxa de glosas (meta: abaixo de 5%)
• Tempo médio de recebimento
• Tipos de não conformidades recorrentes
• Taxas de reapresentação bem-sucedida

Ferramentas que Facilitam a Conformidade

Sistemas de gestão especializados automatizam diversos aspectos da conformidade TISS:

• Validação automática de XML antes do envio
• Alertas sobre campos obrigatórios não preenchidos
• Atualização automática de tabelas e códigos
• Relatórios de auditoria e indicadores
• Integração com prontuário eletrônico

Contestação de Glosas

Quando houver discordância com glosas aplicadas:

1. Prazo: você tem até 10 dias úteis para recurso inicial
2. Documentação: reúna prontuários, laudos e justificativas
3. Fundamentação técnica: cite protocolos clínicos e literatura científica
4. Acompanhamento: registre todas as etapas do processo

Segundo dados do setor, recursos bem fundamentados têm taxa de aceitação entre 40% e 60%.

Próximos Passos

A conformidade com o padrão TISS não é apenas uma exigência regulatória — representa eficiência operacional, redução de custos e melhoria no fluxo de caixa da clínica.

Comece implementando uma auditoria interna semanal das guias antes do envio. Este simples processo pode reduzir suas glosas em até 50% nos primeiros três meses.

Para clínicas que buscam automatizar processos e garantir conformidade total com o padrão TISS, sistemas especializados como o Clinz oferecem validações automáticas e relatórios detalhados que simplificam a gestão e reduzem significativamente o índice de não conformidades.